Utredningen av lotbåtsolyckan där två personer omkom på Finska viken 8.12.2017 är klar
– Lotsbåtarnas och lotsbranschens
säkerhet bör förbättras
FINLANDS SJÖFART J SUOMEN MERENKULKU 49
En snabb lotsbåt L-242 av typen Kewatec Pilot 1500
som skulle hämta en lots kantrade och sjönk på
Finska viken söder om Emsalö 8.12.2017. I olyckan
omkom två av lotsbåtens förare, som inte hade
möjlighet att ta sig ut ur förarhytten.
Lotsbåtens försvagade stabilitet eller risk för kantring
vid sjögång hade inte identifierats tillräckligt. Lotsbåtar an-tas
allmänt vara självrätande och säkra i alla förhållanden,
varför kantringen var en överraskning. Vid olyckstillfället
bildade vågornas riktning, ökade höjd och lutning oväntade
och ödesdigra förhållanden för lotsbåten. Räddningsopera-tionen
försvårades av mörkret och vädret.
Olycksutredningscentralen kommer med fem säkerhets-rekommendationer
för att förebygga motsvarande olyckor
och för att förbättra lotsbåtarnas och lotsbranschens
säkerhet.
Olycksutredningscentralen rekommenderar att Trafik-säkerhetsverket
utfärdar regler för yrkesbåtar som beaktar
de särskilda kraven relaterade till yrkesbåtars varierande
användningssyften och förhållanden. Det finns inte klara
myndighetskrav på yrkesbåtar i Finland, vilket har lett
till tolkning och tillämpning av flera regler. Risken är att
särskilda krav på yrkesbåtar som används i olika syften
och förhållanden inte i tillräcklig grad beaktas vid tillverk-ningen
eller säker drift av sådana båtar.
Olycksutredningscentralen rekommenderar lotsbolaget
Finnpilot Pilotage Ab att det i sitt operativa styrsystem
beskriver lotstransportprocessen samt utvecklar och
genomför ett system för rapportering av avvikelser så att
där på ett mer heltäckande sätt framgår olika tillbud och
säkerhetsavvikelser under transporter.
I Finnpilot Pilotage Ab:s anvisningar behandlas inte
lotstransportprocessen. Dessutom har låtsbåtsförarnas
rapportering av avvikelser varit liten i förhållande till lot-sarnas
rapportering av säkerhetsavvikelser. För lotsbåtar
har de rapporterade avvikelserna gällt båtarnas teknik och
det finns bara några sådana. Lotsbåtsförarnas handlings-modeller
bygger i stor utsträckning på erfarenhet och tyst
kunskap i stället för på dokumentation och systematisk
riskbedömning. Även lotsbåtsförarna måste tas med i risk-bedömningsprocessen.
För det andra rekommenderar Olycksutredningscentra-len
Finnpilot Pilotage Ab att det utvecklar lotsbåtsförarnas
orientering och kompetens så att olika båttypers sjöduglig-het
och säkra hantering garanteras i förhållanden där lots-båtar
används. Orienteringen av lotsbåtförare varierar och
är inte nödvändigtvis tillräcklig med tanke på arbets- och
säkerhetskraven. Den uppgiftsspecifika orienteringen av
lotsbåtförare har inte varit systematiskt dokumenterad och
har inte tillräckligt noggrant behandlat säkerhetsriskerna i
samband med båtars hantering, styrning och stabilitet.
Olycksutredningscentralen rekommenderar Gränsbe-vakningsväsendet
att det också förbereder sig för ovanliga
nödsituationer och utvecklar handlingsmodeller för att
skaffa bakgrundsinformation som behövs vid räddnings-uppdrag.
Sjöräddningsundercentralen hade inte förberett
sig för denna typ av olycka och sjöräddningsuppdrag. I
sjöräddningsuppdraget lyckades man inte få en tillräckligt
noggrann situationsbild och en handlingsmodell baserad
på denna som stöd för beslutsfattandet och ledningen
i den överraskande olyckssituationen. Det fanns ingen
förhandsplan för att rädda den upp- och nedvända båten.
När insatserna för att rädda lotsbåten började fanns det
ingen behövlig information om styrhyttens konstruktioner
och lyftlänkar. De personer från Finnpilot Pilotage Ab som
deltog i räddningsarbetet hade haft mer detaljerad informa-tion
om båtens tekniska egenskaper.
Olycksutredningscentralen rekommenderar att Gräns-bevakningsväsendet
tillsammans med social- och hälso-vårdsministeriet
förtydligar rutinerna för larmandet av
psykosocialt stöd vid sjöolyckor så att hjälpkedjan beaktar
både den kommunala socialjouren och Vanda social- och
krisjours riksomfattande roll och uppgifter.
I utredningen gjordes en teknisk analys av lotsbåtens
kantring. Denna har bifogats utredningsrapporten. Dess-utom
genomfördes ett lutningstest på en annan motsva-rande
lotsbåt och räddningsutrustningens funktionsduglig-het
testades. Ledare för utredningsgruppen var sjökapten,
diplomingenjör Tapani Salmenhaara och medlemmar var
filosofie magister Ilona Hatakka, teknologie doktor Jerzy
Matusiak, sjökapten Teemu Leppälä, skeppsbyggnadsin-genjör
Niklas Rönnberg, kaptenlöjtnant i a. Matti Salokorpi
och specialutredare Heikki Harri. Utredningsledare var
Olycksutredningscentralens ledande utredare inom sjöo-lyckor
Risto Haimila. •
Ytterligare information:
Direktör Veli-Pekka Nurmi, tfn +358 (0) 295 150 701
Ledande utredare inom sjöolyckor Risto Haimila,
tfn +358 (0) 295 150 730
H Kaatunut vene ylösnostettuna. /
Lotskuttern efter haveriet för utredning. (KUVA/BILD OTKES)