Kahden hengen kuolemaan 8.12.2017 Suomenlahdella
johtaneen luotsivene onnettomuuden tutkinta valmis
– Luotsiveneiden ja
luotsaus toimialan
turvallisuutta parannettava
Luotsia noutamassa ollut nopea luotsivene L-242,
tyypiltään Kewatec Pilot 1500, kaatui ja upposi
8.12.2017 Suomenlahdella, Emäsalon eteläpuolella.
Onnettomuudessa kuoli kaksi luotsiveneen kuljetta-jaa,
joilla ei ollut mahdollisuuksia päästä ulos ohjaamosta.
Luotsiveneen vakavuuden heikkenemistä tai kaatumis-riskiä
aallokko-olosuhteissa ei ollut tunnistettu riittävästi.
Luotsiveneiden oletetaan yleisesti olevan itseoikaisevia ja
turvallisia kaikissa olosuhteissa, minkä vuoksi kaatumi-nen
oli yllätys. Onnettomuushetkellä aallokon suunta,
kasvanut korkeus ja jyrkkyys muodostivat luotsiveneelle
yllättävät ja kohtalokkaat olosuhteet. Pelastustoimia
hankaloittivat pimeys ja keli.
Onnettomuustutkintakeskus antaa viisi turvallisuus-suositusta
vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi
sekä luotsiveneiden ja luotsaustoimialan turvallisuuden
parantamiseksi.
Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen
turvallisuusvirasto laatii ammattiveneitä koskevat
säännöt, joissa otetaan huomioon ammattiveneiden
erilaisiin käyttötarkoituksiin ja olosuhteisiin liittyvät
erityisvaatimukset.
Ammattiveneitä koskevia viranomaisen antamia
selkeitä vaatimuksia ei ole, mikä on johtanut useiden eri
sääntöjen tulkintaan ja soveltamiseen. Riskinä on, että
ammattiveneiden erilaisiin käyttötarkoituksiin ja olosuh-teisiin
liittyviä erityisvaatimuksia ei oteta riittävästi
huomioon veneiden valmistuksessa ja turvallisen käytön
varmistamisessa.
Luotsausyhtiö Finnpilot Pilotage Oy:lle Onnettomuus-tutkintakeskus
suosittaa, että se kuvaa toiminnanohjaus-järjestelmässään
luotsinkuljetusprosessin sekä kehittää ja
toimeenpanee poikkeamaraportointijärjestelmän sellai-seksi,
että siinä ilmenee nykyistä kattavammin kuljetusten
aikana esiintyvät vaaratilanteet ja poikkeamat turvallisuu-dessa.
Finnpilot Pilotage Oy:n ohjeistuksessa ei käsitellä
luotsauksen kuljetusprosessia. Lisäksi luotsiveneenkuljet-tajien
poikkeamaraportointi on vähäistä suhteessa luotsien
raportointiin turvallisuuspoikkeamista. Luotsiveneiden
osalta raportoidut poikkeamat ovat liittyneet veneiden
tekniikkaan ja niitä on vain muutamia. Veneenkuljettajien
toimintamallit perustuvat suurelta osin kokemukseen ja
hiljaiseen tietoon dokumentaation ja systemaattisen
riskienarvioinnin sijasta. Luotsiveneenkuljettajat on myös
otettava mukaan riskien arviointiprosessiin.
Toiseksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa
Finnpilot Pilotage Oy:lle, että se kehittää luotsiveneenkul-jettajien
48 SUOMEN MERENKULKU J FINLANDS SJÖFART
perehdyttämistä ja osaamista siten, että eri
tyyppisten veneiden merikelpoisuus ja turvallinen käsitte-ly
taataan olosuhteissa, joissa luotsiveneitä käytetään.
Luotsiveneenkuljettajien perehdyttäminen vaihtelee,
eikä ole välttämättä riittävää työn vaativuuden ja turvalli-sen
toteutuksen varmistamiseksi. Luotsiveneenkuljettaji-en
tehtäväkohtainen perehdyttäminen ei ollut järjestelmäl-lisesti
dokumentoitua, eikä siinä käsitelty riittävän
tarkasti veneen käsittelyyn, ohjailuun ja vakavuuteen
liittyviä turvallisuusriskejä.
Rajavartiolaitokselle Onnettomuustutkintakeskus
suosittaa, että se varautuu myös epätavanomaisiin
hätätilanteisiin ja kehittää toimintamalleja pelastustehtä-vissä
tarvittavien taustatietojen hankkimiseksi. Meripelas-tuslohkokeskuksessa
ei ollut varauduttu tämän kaltaiseen
onnettomuuteen ja meripelastustehtävään. Meripelastus-tehtävässä
ei onnistuttu muodostamaan riittävän tarkkaa
tilannekuvaa, eikä siihen perustuvaa toimintamallia
päätöksenteon ja johtamisen tueksi yllättävässä onnetto-muustilanteessa.
Ylösalaisin kääntyneen veneen pelasta-misesta
ei ollut olemassa ennakkosuunnitelmaa. Luotsive-neen
pelastustoimien alkaessa ohjaamon rakenteista ja
nostolenkeistä ei ollut tarvittavaa tietoa. Pelastustehtäviin
osallistuneella Finnpilot Pilotage Oy:n henkilöstöllä olisi
ollut tarkempaa tietoa veneen teknisistä ominaisuuksista.
Lisäksi Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että
Rajavartiolaitos yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön
kanssa selkeyttää toimintatavat psykososiaalisen tuen
hälyttämiseen merionnettomuuksissa siten, että avunan-non
ketjussa huomioidaan sekä kunnallisen sosiaalipäi-vystyksen
että Vantaan sosiaali- ja kriisipäivystyksen
valtakunnallinen rooli ja tehtävä.
Tutkinnassa tehtiin luotsiveneen kaatumisen tekninen
analyysi, joka löytyy tutkintaselostuksen liitteenä. Lisäksi
toteutettiin kallistuskoe vastaavalle, toiselle luotsiveneelle
ja testattiin pelastusvälineiden toimintakunto. Tutkinta-ryhmän
johtajana toimi merikapteeni, diplomi-insinööri
Tapani Salmenhaara sekä jäseninä fi losofi an maisteri
Ilona Hatakka, tekniikan tohtori Jerzy Matusiak, merikap-teeni
Teemu Leppälä, laivanrakennusinsinööri Niklas
Rönnberg, kapteeniluutnantti evp Matti Salokorpi ja
erikoistutkija Heikki Harri. Tutkinnanjohtajana toimi
Onnettomuustutkintakeskuksen merionnettomuuksien
johtava tutkija Risto Haimila. •
Lisätiedot: Johtaja Veli-Pekka Nurmi, p. 0295 150 701,
johtava tutkija Risto Haimila, p. 0295 150 730