Afrikkalainen tautikirjo
patologin näkökulmasta
8 Moodi 1/2018
RIITTA KARIKOSKI
toimii patologian
erikoislääkärinä ja
aluehallintoylilääkärinä
Länsi- ja Sisä-Suomen
aluehallintovirastossa.
KUVAT: RIITTA KARIKOSKI
Tansaniassa, eräässä maailman köyhimmistä
maista, patologian laboratoriopalvelut
ovat huonosti saatavissa
ja laadultaan heikot. Niitä ei valitettavasti
paljon edes tarvita, koska
esim. syöpähoidot ovat useimmille saavuttamattomissa.
Erotusdiagnostiikka käydään lähinnä
”tulehdus vai kasvain” -tasolla. Tansanialaiset
sairastuvat syöpiin varsin nuorina johtuen
erilaisista infektioista, monista ympäristömyrkyistä
sekä ravinnonpuutteen aiheuttaman
immunologisen vasteen heikkoudesta.
Tansaniassa on n. 52 miljoonaa asukasta,
joiden terveydestä huolehtii yksi ainoa
meidän keskussairaaloitamme vastaava laitos
rannikolla Dar-Es-Salamissa ja pohjoisessa
Kilimanjaro Christian Medical Center
(KCMC, perustettu 1971), joka lähinnä
vastaa aluesairaalaa - jos sitäkään - varustetasoltaan,
vaikka kouluttaakin lääkäreitä
ja hoitajia. Muut sairaalat ovat varsin vaatimattomia,
eivätkä juurikaan pysty parantamaan
väestön terveyttä. Terveydenhoito
on maksullista, joten laaja väestöryhmä joutuu
turvautumaan perinnelääkintään.
Infektiotaudit
Afrikassa suurimmat terveysongelmat liittyvät
infektiotauteihin, joista malaria on tunnetusti
laajin ongelma ja verikokein diagnosoitavissa.
Patologin diagnostiikkaa tarvitaan tuberkuloosin
toteamisessa ja sen elinmuutosten
erottamiseen syöpäkasvaimista. HIV on laajasti
levinnyt, ja sen kanssa käsi kädessä kulkee
tuberkuloosi, mutta esim. myös sieni-infektio
kryptokokkoosi, joka aiheuttaa meningiittiä
HIV-potilaalle. Nopein tapa selvittää potilaan
suurentuneen imusolmukkeen tilanne on
ohutneulabiopsia, joka afrikkalaisissa olosuhteissa
on kustannustehokas menetelmä kaikkien
kyhmyjen diagnostiikkaan.
Jos HIV-potilaalla todetaan tuberkuloosi,
joudutaan antamaan tubilääkitystä ennen kuin
aloitetaan HIV:iin retroviraalilääkitys, koska
muutoin parantuva immuunisysteemi käy
tuberkuloosin kimppuun niin kovalla sytokiinihyökkäyksellä,
että potilas voi menehtyä
systeemiseen immunoresponssi-syndromaan.
HIV:iin sinänsä liittyy erilaisia lymfaattisia
proliferaatioita ja lymfoomia sekä
myös karsinoomatyyppisiä kasvaimia. HIV
testataan WHO:n hyväksymillä pikatesteillä
veritipasta, ja merkintä patologin lähetteessä
on huomaamaton SP eli seropositive,
mikä on syytä havaita ennen kuin ottaa
potilaasta ohutneulanäytettä tartuntavaaraa
ajatellen. Seropositiivisuus vaihtelee alueittain
5-20 % välillä, mikä tarkoittaa miljoonia
HIV-potilaita Tansanian alueella ja valtavaa
potilasmäärää koko Itä-Afrikan ja
Etelä-Afrikan alueella. Se vaikuttaa näiden
alueiden asukkaiden keskimääräiseen elinikään
ja myös kansantuotteeseen, koska sairastuneet
ovat pääosin työikäisiä.
Patologin pöydällä nähdään harvemmin
eksoottisia infektiotauteja Afrikassakaan,
mutta skistosomiaasi kuitenkin joskus löytyy
virtsarakkobiopsiasta, suolen seinämästä tai
peritoneumilta kalkkeutuneena madonmunana.
Schistosoma on parasiittinen halkiomato,
johon sairastuneita
on WHO:n mukaan lähes
250 miljoonaa ihmistä
maailmassa, n. 85 % heistä
Afrikassa. Tauti voi esiintyä
eri elimissä, aiheuttaa
syöpää virtsarakossa
ja johtaa elinvaurioiden
kautta kuolemaan. Se
muodostaa malarian jälkeen
toiseksi suurimman,
mutta yleisesti aliarvioidun
terveysongelman tropiikissa.
Skistosomiaasia
levittävät makean veden etanat, jotka ovat
lisääntyneet jokien patoamisen seurauksena.
Halkiomadon voi saada uidessaan makeassa,
virtaamattomassa vedessä joskus jopa
vain minuuttien kastautumisesta. Nyttemmin
on myös huonosti hoidetuista uima-
altaista kuvattu tartuntaa.
Syöpätaudit
Kohdunkaulan papillomavirus (HPV) -infektiot
ovat Afrikassa erittäin yleisiä, ja esiintyvät
jo nuorilla. Etelä-Afrikassa on todettu n. 40 %
HIV-negatiivisista naisista HPV-positiivisiksi,
kun taas HIV-potilailla HPV-infektion
esiintyminen on 70 %:n luokkaa. HPV-kantojen
on esitetty olevan Afrikassa aggressiivisempia
kuin länsimaissa. Koska minkäänlaista
papa-seurantaa ei ole, pääsevät HPV-muutokset
kehittymään karsinoomatasoisiksi ja
invasiivisiksi jo varhain. Kohdunkaulabiopsioita
otetaan vähän, ja yleensä niissä nähdään
jo 30-vuotiailla edennyt syöpä, jolle ei
ole tarjolla hoitoa. KCMC:ssä tehtiin pieni
kokeellinen papa-sarja, jolloin todettiin lähes
kaikissa 300 papassa HPV-muutokset, syövän
esiasteita ja kohdunkaulan syöpää. Seulonnan
puuttuessa olisi tärkeää saada edullinen
HPV-rokotus juuri Afrikassa käyttöön.
Rintasyöpää on Afrikassakin paljon, samoin
kuin länsimaissa, mutta jälleen esiintyen
nuoremmilla ikäluokilla. Potilaat tulevat
hoitoon vasta, kun kasvain on jo suuri ja jopa
kasvanut ihon läpi vuotaen visvaa nenäliinaan
tai vanhaan pyyhkeeseen, joka on rinnan suojana.
Ohutneulabiopsia varmistaa syöpädiagnoosin,
jolloin kirurgi voi leikata rinnan pois,
jos potilaalla on siihen rahaa. Patologialla ei
pystytä tekemään meillä tavanomaisia hormonireseptoreja
ym. immunohistokemiallisia
tutkimuksia. Tällä ei ole sinänsä hoidon
kannalta merkitystä, koska jälkihoitoa ei ole
tarjolla. Maassa on vain yksi sädehoitoklinikka,
eikä sytostaattejakaan
ole kaikille laisinkaan saatavilla.
Rinnan kasvaimista on
hyvinkin nuorilla hyvänlaatuista
fibroadenomaa,
joka esiintyy afrikkalaisilla
useina melko kookkaina
kyhmyinä - päinvastoin
kuin meillä vain yhtenä
kyhmynä. Solukuvakin
on varsin runsas, mikä
aiheuttaa tulkintavaikeuksia,
koska syöpää voi olla
yllättävänkin nuorilla.
Afrikkaan liitetään tyypillisesti Ebstein-
Barr-virukseen liittyvä Burkittin lymfooma,
joka usein sijaitsee lapsen leukakulmassa.
Muutamia yksittäisiä tapauksia tuli ohutneulabiopsiaan
varsin myöhäisessä vaiheessa,
kun perinnelääkitys ei auttanut. Nämä lapset
saivat kuurin tai kaksi perussytostaattia. Lasten
kasvaimien hoitotuloksista ei ole tietoa,
koska minkäänlaista seurantaa ei ole tarjolla.
Sairaala on perustamassa omaa syöpärekisteriä
amerikkalaisen Duke-yliopiston kanssa, jotta
olisi edes jonkinlaista dataa potilasmateriaalista
ja lukumääristä. Mitään tietokonepohjaista
rekisteriä patologian vastauksista ei ole, vaan
arkisto muodostuu pienistä yksittäisistä paperilappusista,
joista on mahdoton löytää potilastietoja
seurantaan.
MATKAILULÄÄKETIEDE
Afrikassa suurimmat
terveysongelmat liittyvät
infektiotauteihin, joista
malaria on tunnetusti
laajin ongelma ja
verikokein
diagnosoitavissa.