1/2018 Moodi 33
eivät kuitenkaan ole aiheuttaneet merkittäviä
sairaalaepidemioita.
Moniresistenttien bakteerien
laboratoriodiagnostiikka
Suomi julkaisi uuden Mikrobilääkeresistenssin
torjunnan kansallisen toimintaohjelman toukokuussa
2017 (13). Ohjelman lähtökohtana
on, että mikrobilääkeresistenssitilanne maailmalla
on huono, eikä se tule parantumaan lähiaikoina.
Suomeen tulee kulkeutumaan moniresistenttejä
bakteereja potilaiden, terveiden
matkailijoiden, eläinten ja elintarvikkeiden
välityksellä. Näiden bakteerien leviäminen on
kyettävä estämään suomalaisissa sairaaloissa ja
hoitolaitoksissa. Tämän kirjoituksen kannalta
oleellista on moniresistenttien bakteerien toteaminen
kliinisissä laboratorioissa, ja mahdollisten
ryvästymien varmistaminen bakteerien
tyypityksellä. EUCAST (The European
Committee on Antimicrobial Susceptibility
Testing) julkaisi vuonna 2013 suosituksen
moniresistenttien bakteerien toteamisesta
(14). Tähän suositukseen pohjautuva oma
kansallinen ohje moniresistenttien bakteerien
diagnostiikasta julkaistiin 2016 (15). Seuraavassa
kuvataan lyhyesti tämän ohjeen tärkeimmät
periaatteet.
Moniresistenttejä gramnegatiivisia bakteerikantoja
löydetään infektioiden yhteydessä,
mutta erityisesti niitä löydetään seulontaviljelyiden
avulla. Viljelyyn perustuvat seulontamenetelmät
ovat avainasemassa, mutta CPE:n
kohdalla myös suoraan potilasnäytteestä tehtäviä
geenimonistusmenetelmiä voidaan käyttää
erityisesti nopeutta vaativissa tilanteissa.
Niiden avulla saadaan alustava tieto siitä onko
potilas CPE-kantaja. Lopullinen päätös
kantajuudesta tehdään kuitenkin viljelytulosten
perusteella.
Eristettyjen bakteerikantojen moniresistenssin
toteaminen perustuu herkkyysmäärityksiin
ja/tai resistenssimekanismien osoittamiseen.
CPE-kantojen ja ESBL:ää tuottavien
kantojen toteamisessa käytetään erillisiä
EUCAST:n suosittelemia seulontarajoja (14,
15). Resistenssimekanismin varmistus voidaan
tehdä fenotyyppisillä tai geenimonistusmenetelmillä,
joita on useita erilaisia ja joista osa on
kaupallisia. ESBL:n tuoton varmistamisessa
fenotyyppiset menetelmät, kuten yhdistelmäkiekko
tai kaksoiskiekkotestit, ovat varsin
luotettavia. Joidenkin bakteerilajien kromosomaaliset
beetalaktamaasit kuitenkin häiritsevät
ESBL-varmistustestejä, jolloin paras tapa
varmistaa kannan olevan ESBL:ää tuottava on
käyttää geenimonistukseen perustuvia menetelmiä.
CPE:n varmistuksessa voidaan myös käyttää
fenotyyppisiä testejä, mutta ne ovat usein
varsin monimutkaisia, joten kansallisessa ohjeessa
suositellaan geenimonistusmenetelmien
käyttöä varmistuksessa. Niillä saadaan luotettavin
tieto resistenssimekanismista (15). A.
baumanniin kohdalla moniresistentit bakteerikannat
tunnistetaan pelkän herkkyysmäärityksen
perusteella eikä erillisiä resistenssimekanismien
varmistuksia tarvita. Mikäli Acineto-
bacter-kanta on resistentti karbapeneemille,
sen katsotaan olevan moniresistentti (15).
Acinetobacter-lajien yhteydessä on tärkeää tunnistaa
juuri A. baumannii -ryhmään kuuluvat
lajit oikein, sillä muut lajit aiheuttavat harvemmin
infektioita ihmiselle ja ovat yleensä
vähemmän resistenttejä. Geenimonistusmenetelmien
lisäksi erityisesti MALDI-ToF
-teknologia parantaa ja nopeuttaa A. baumannii
-ryhmään kuuluvien lajien tunnistusta (2).
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL)
tekee kokogenomisekvensointiin perustuvia
sukulaisuusanalyysejä epidemiaselvitysten yhteydessä
eristetyille CPE- ja ESBL-kannoille
sekä moniresistenteille Acinetobacter-kannoille.
Lisäksi ESBL/CPE-löydökset (E. coli, K.
pneumoniae, E. cloacae) tulee ilmoittaa tartuntatautirekisteriin
ja kaikki CPE-kannat lähettää
THL:ään. (15).
KIRJALLISUUSVIITTEET
1. WHO, Antimicrobial resistance, 2017. http://www.who.
int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
2. ECDC, Rapid risk assessment, 2016. https://ecdc.europa.
eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-carbapenem
resistant-acinetobacter-baumannii-healthcare
3. Logan LK, Weinstein RA. The Epidemiology of Carbapenem
Resistant Enterobacteriaceae: The Impact and Evolution
of a Global Menace. J Infect Dis 15:S28-S36, 2017.
4. Grundmann H, Glasner C, Albiger B, et al. European Survey
of Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae
(EuSCAPE) Working Group. Occurrence of carbapenemase
producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli
in the European survey of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae
(EuSCAPE): a prospective, multinational
study. Lancet Infect Dis 7:153-163, 2017.
5. Osterblad M, Kirveskari J, Koskela S, et al. First isolations
of KPC-2-carrying ST258 Klebsiella pneumoniae
strains in Finland, June and August 2009. Euro Surveill
8:14, 2009.
6. Kanerva M, Skogberg K, Ryynänen K, et al. Coincidental
detection of the first outbreak of carbapenemase-producing
Klebsiella pneumoniae colonisation in a primary care
hospital, Finland, 2013. Euro Surveill 2:26, 2015.
7. Österblad M, Kirveskari J, Hakanen AJ, et al. Carbapenemase
producing Enterobacteriaceae in Finland: the first
years (2008-11). J Antimicrob Chemother 67:2860-4, 2012.
Suomeen tulee kulkeutumaan
moniresistenttejä bakteereja
potilaiden, terveiden
matkailijoiden, eläinten ja
elintarvikkeiden välityksellä.
8. Kantele A, Lääveri T, Mero S, et al. Antimicrobials increase
travelers’ risk of colonization by extended-spectrum
betalactamase-producing Enterobacteriaceae. Clin Infect
Dis 60:837-46, 2015.
9. ResistanceMap. https://www.cddep.org/
10. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe 2016.
https://ecdc.europa.eu/en/home
11. Jalava J, Räisänen K. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi
Suomessa : Finres 2016. http://urn.fi/URN:ISBN:
978-952-302-958-3
12. Central Asian and Eastern European Surveillance of Antimicrobial
Resistance – Annual report 2016.
13. Hakanen A, Jalava J, Kaartinen L. Mikrobilääkeresistenssin
torjunnan kansallinen toimintaohjelma 2017–2021.
http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-3955-4
14. EUCAST guidelines for detection of resistance mechanisms
and specific resistances of clinical and/or epidemiological
importance. 2013. http://www.eucast.org/
fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Resistance_
mechanisms/EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_
v1.0_20131211.pdf
15. Jalava J. Ohje moniresistenttien bakteerien diagnostiikasta
- Toteaminen, resistenssimekanismit ja kantajuusseulonnat.
THL Ohjaus 2016. http://urn.fi/URN:ISBN:
978-952-302-615-5
/home
/ecdc.europa
/
/www.who
/URN:ISBN:978-952-00-3955-4
/