ta-aineella: CD10, BCL6 ja IFR4/MUM-1. Tätä
menetelmää puoltaa se, että em. vasta-aineet
tulee käytännössä tilattua joka tapauksessa
lymfoomadiagnostiikan osana, joten se ei
tuota lisäkustannuksia. Se on myös edelleen
melko luotettava, vaikkakin osa tapauksista
(noin 10 %) on kuitenkin mahdotonta jakaa
näihin luokkiin. Tulevaisuudessa RNA-pohjaiset
luokittelumenetelmät korvannevat immunohistokemiaan
40 Moodi 3/2017
pohjautuvat menetelmät.
DLBCL:n, Burkittin lymfooman (BL) ja ns.
Grey zone -lymfoomien erotusdiagnostiikka
tarkentuu, koska niiden tarkka luokitus on
oleellista ennusteen ja hoitojen kannalta. Siksi
niissä tulee pakolliseksi myös translokaatioiden
osoittaminen. Metodiikkaan ei sinänsä
luokituksessa oteta kantaa, mutta käytännössä
in situ -hybridisaatioon (ISH) pohjautuvat
tekniikat vakiintunevat käyttöön niiden
helppouden ja saatavuuden takia. PCR- tai
NGS-pohjaiset menetelmät ovat myös mahdollisia.
Uuden luokituksen mukaan MYC,
BCL2 ja BCL6 -translokaatiot pitää tutkia vähintäänkin
kaikista GCB-tyypin morfologialtaan
blastoideista lymfoomista, mutta mahdollisesti
myös muista suurisoluisista B-solulymfoomista.
Kansallista suositusta siitä,
milloin translokaatiotutkimukset vähintäänkin
on tehtävä, ollaan työstämässä Suomen
lymfoomaryhmän toimesta parhaillaan.
Uutena nimikkeenä luokitukseen tulee mukaan
“high-grade B-cell lymphoma (HGBL)
with rearrangements of MYC and BCL2 or
BCL6”, joka korvaa vanhan “B-cell lymphoma,
unclassifiable, with features intermediate
between DLBCL and BL”, joka tunnetaan
myös grey zone- tai double/triple hit -lymfoomana.
Uuden nimikkeen alle kuuluvat
kaikki muut em. translokaatiot omaavat suurisoluiset
B-solulymfoomat, paitsi ne tapaukset,
jotka täyttävät follikulaarisen lymfooman
tai lymfoblastilymfooman/leukemian kriteerit.
Sen sijaan morfologialtaan blastoidit tuumorit,
joissa translokaatioita ei todeta, kuuluvat
uuden HGBL, NOS -nimikkeen alle.
Luokituksessa suositellaan myös, että
DLBCL:sta tunnistettaisiin ns. ”double
expressor” -tapaukset näiden tavanomaista
NOS-alatyyppiä huonomman ennusteen
vuoksi. Näissä lymfoomissa todetaan BCL2-
ja MYC-ekspressio immunohistokemiallisesti,
muttei translokaatioita.
”EBV-positive DLBCL of the elderly” on
vaihtunut nimeltään EBV-positive DLBCL,
NOS:ksi, koska tautia tavataan myös nuoremmilla
henkilöillä. Uutena väliaikaisena entiteettinä
edellisestä on erottu ”EBV+ mucocutaneus
ulcer”, joka on lokalisoitunut tauti ja
ennuste hyvä; potilaan immunosuppression
keventäminen saattaa riittää hoidoksi.
Keskustelua on käyty siitä, onko olemassa
MYC-negatiivinen Burkittin lymfooma,
ja uutena nimikkeenä otetaan käyttöön Burkitt
like lymphoma with 11q aberration, joka
on MYC-negatiivinen, mutta josta löytyy kromosomin
11q muutoksia.
Pienisoluiset B-solulymfoomat
Tieto pienisoluisista B-soluproliferaateista ja
niiden kliinisestä käyttäytymisestä on lisääntynyt,
ja uudessa luokituksessa osa vanhoista
lymfoomana pidetyistä tiloista muutetaankin
nimitykseltään hyvänlaatuisemmiksi. Sekä
in situ follikulaarinen että in situ manttelisolulymfooma
kulkevatkin nyt nimellä ”in situ
neoplasia”. Molempien taipumus muuttua
lymfoomiksi on pieni, mutta etenkin follikulaarinen
in situ neoplasia usein assosioituu
muihin samanaikaisiin lymfoomiin. In situ
neoplasia pitää myös pystyä erottamaan follikulaarisen
tai manttelisolulymfooman
osittaisesta imusolmukemanifestaatiosta.
BCL2-translokaatio todetaan jo in situ follikulaarisissa
neoplasioissa, mutta usein myös terveillä
ihmisillä.
Next-generation sequencing (NGS) -tutkimuksissa
on löydetty myös uutta tietoa. Valtaosassa
karvasoluleukemioista todetaan BRAFV600E
mutaatio, joka voidaan usein löytää
myös immunohistokemiallisesti BRAF-vasta
aineella. Tämä mutaatio puuttuu karvasoluleukemian
variantista ja useimmista muista
pienistä B-solulymfoomista ja on siksi käyttö-
Kuva 2. Diagnostinen kaavio
high-grade B-solulymfoomien (HGBL)
diagnostiikasta. Nämä voivat morfologisesti
muistuttaa lymfoblastista
leukemiaa/lymfoomaa (LBL), Burkittin
lymfoomaa (BL), diffuusia suurisoluista
B-solulymfoomaa (DLBCL)
tai näiden välimuotoja (DLBCL/BL).
Oheinen kaavio hahmottaa morfologian,
immunofenotyypin ja translokaatiostatuksen
vaikutusta diagnoosiin.
Kuvan alkuperäislähde: Adapted from
Kluin et al. Professional illustration by
Patrick Lane, ScEYEnce Studios.
kelpoinen diagnostinen työkalu. Lymfoplasmasyyttisestä
lymfoomassa taas todetaan
MYD88 L265P -mutaatio noin 90 %:ssa tapauksista,
joka voi helpottaa erotusdiagnostiikkaa
esim. MALT-lymfooman suhteen.
Monoklonaalinen B-lymfosytoosi
(MBL) ja krooninen lymfaattinen
leukemia/lymfooma (KLL)
Monoklonaalinen B-lymfosytoosi edeltää
lähes aina KLL:a ja tätä esiintyy jopa 12 %
väestöstä. Tämä diagnoosi esiintyi jo 2008
painoksessa (KLL, atyyppinen KLL tai non-
KLL). Raja-arvona on monoklonaalisten solujen
määrä perifeerisessä veressä alle 5 x
109/L, eikä potilaalla saa olla yleisoireita tai
löydöksiä. Uudessa luokituksessa MBL jaetaan
high- ja low-count MBL:ksi. Low-count
MBL (<0,5 x 109/L) ei vaadi rutiiniseurantaa
hyvän ennusteensa vuoksi nykytiedon
valossa, sen sijaan high-count MBL (0,5-5 x
109/L) vaatii. Kroonisen lymfaattisen leukemian
diagnoosia ei voi tehdä alle 5 x 109/L
tautisolun arvoilla perifeerisessä veressä, ellei
todeta myös extramedullaarista tautia (yli
1,5 cm imusolmuke) tai tautiin liittyviä oireita.
On lisäksi selvinnyt, että runsaat proliferaatiokeskukset
KLL:ssa liittyvät huonoon ennusteeseen.
Tunnetaan myös non-KLL -tyyppinen
MBL, joka saattaa liittyä pernan marginaalivyöhykkeen
lymfoomaan.
Follikulaarinen lymfooma (FL)
Pediatrinen FL muuttuu nimeltään ”pediatric
type FL:ksi”, koska vastaavanlaisia tauteja
havaitaan myös aikuisilla. Nämä ovat tyypillisesti
BCL2-negatiivisia sekä translokaation
että IHC:n suhteen. Lähes kaikki taudit
ovat lokaalisia ja kiruginen poisto saattaa olla
riittävä hoito. Ongelmalliseksi diagnoosin
tekee sen erottaminen gradus 3 FL:sta. Uusina
variantteina tulevat mukaan myös ”duodenal
type FL”, joka muistuttaa hieman sekä
in situ FL:a ja MALT-lymfoomaa, ja jonka ennuste
on hyvä.