3/2017 Moodi 37
PATOLOGIA
Dysplasia, CIN vai SIL?
Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnyttimen
syöpien esiasteiden muuttuva diagnostiikka
RALF BÜTZOW
on patologi, naistentautien
ja synnytysten erikoislääkäri,
dosentti.
Bützow työskentelee
HUSLABin patologian osastolla
vastuualueenaan gynekologinen
patologia ja on ollut mukana
laatimassa Duodecimin
”Kohdunkaulan, emättimen ja
ulkosynnytinten solumuutokset"
K-Käypä hoito-ohjetta. ohdunkaulasta, emättimestä ja ulkosynnyttimistä
otetut kudosnäytteet
ovat yksi yleisimmistä näytetyypeistä
patologian laboratorioissa.
Gynekologista patologiaa käsittelevä
WHO:n luokitus (WHO Classification
of Tumors of Female Reproductive Organs)
päivitettiin vuonna 2014, ja se sisältää merkittäviä
muutoksia syövän esiasteiden diagnooseihin.
Suomessa todetaan n. 150 kohdunkaulan
syöpää, ja on arvioitu, että seulonnan ja varhaisdiagnostiikan
avulla estetään n. 550 syöpää
vuodessa. Seulonta ja esiasteiden hoito
toteutetaan vuonna 2016 päivitetyn Käypä
hoito -suosituksen (”Kohdunkaulan, emättimen
ja ulkosynnyttimien solumuutokset”,
Duodecim) mukaisesti. Vuosittain hoidetaan
n. 2000 kohdunkaulan syövän esiastetta, ja
niiden toteamiseksi tutkitaan yli kymmenkertainen
määrä kolposkopian yhteydessä
otettuja biopsianäytteitä. Päätös potilaan
hoidosta (sähkösilmukkakonisaatio tai seuranta)
perustuu kliiniseen diagnoosiin, joka
kohdunkaulan sairauksissa on käytännössä
sama kuin kudosnäytteestä annettu patologisanatominen
diagnoosi (PAD). Yhtenevä histopatologinen
diagnostiikka onkin oleellinen
lenkki syövän ehkäisyyn tähtäävässä ketjussa
(Taulukko 1), ja sen laadulle asettuu suuria
vaatimuksia: käytettyjen histopatologisten
diagnostisten kategorioiden tulisi heijastaa
sairausprosessin biologisia ominaisuuksia,
ja morfologisten kriteerien tulisi olla hyvin
toistettavia (eri patologit antavat samasta
näytteestä saman diagnoosin). Lisäksi diagnostisten
kategorioiden tulisi olla sopusoinnussa
nykyisten hoito-optioiden kanssa sekä
samalla palvella toiminnan kehittämistä. Histopatologisessa
diagnostiikassa käytetään
WHO:n kasvainluokitusta ja kriteeristöä, jota
kansainväliset asiantuntijapaneelit päivittävät,
tutkittuun ja parhaana pidettyyn tietoon
perustuen.
Kohdunkaulan levyepiteelikarsinooman
esiasteiden uusi luokitus
HPV-infektio (ihmisen papilloomavirus, human
papillomavirus) on kohdunkaulan syövän
välttämätön ja keskeinen, muttei yksinään
riittävä etiologinen tekijä. Viime aikoihin
saakka käsityksemme on ollut seuraava:
(pieni) osa väestöstä saa sukupuoliteitse
tarttuvan HPV-infektion (PAD: Atypia condylomatosa),
joista osa paranee ja osa progredioi
syövän esiasteena pidetyksi lieväksi
kypsymishäiriöksi (Dysplasia levis/Cervical
Intraepithelial Neoplasia 1 eli CIN1) ja
edelleen osa asteittain paheneviksi muutoksiksi
(Dysplasia moderata/CIN2 Dysplasia
gravis/CIN3 Carcinoma in situ/CIN3
invasiivinen levyepiteelikarsinooma). Nykyinen
käsitys tästä prosessista on moniulotteisempi
(Kuva 1). Kohdunkaulassa on kaksi
erillistä tautia. Ensinnäkin HPV-infektio, joka
on hyvin yleinen, esiintyy erityisesti alle
30-vuotiailla ja paranee useimmiten spontaanisti.
WHO:n uudessa luokituksessa tähän
liittyvää histopatologista muutosta kutsutaan
”low-grade squamous intraepithelial
lesion (LSIL)”-nimellä. Tätä vaikeampiin tiloihin
(CIN2 ja 3) liittyy hoitamattomana merkittävä
invasiivisen karsinooman riski ja ne sisältyvät
”high-grade squamous intraepithelial
lesion (HSIL)” -diagnoosiin (Taulukko 2).
Uusi luokitus vastaa myös kliinistä hoitokäytäntöä;
LSIL-muutosta seurataan ja
HSIL-muutos hoidetaan kirurgisesti poistamalla.
Tästä säännöstä on kuitenkin olemassa
poikkeus: keskivahvaa dysplasiaa (CIN2)
vastaava muutos paranee spontaanisti kolmella
neljäsosalla alle 30-vuotiaista naisista,
ja heillä HSIL-asteista muutosta voidaankin
jäädä seuraamaan. Diagnostiikan kannalta
tämä merkitsee sitä, että alle 30-vuotiailla
naisilla voidaan HSIL:n sijasta käyttää myös
HSIL(CIN2)- tai HSIL(CIN3)-diagnooseja.
Kohdunkaulan adenokarsinooman
esiasteiden uusi luokitus
Kohdunkaulan toiseksi yleisimmän syöpätyypin,
adenokarsinooman, suhteellinen osuus
on lisääntymässä ja on nyt jopa 30–40 %
kaikista kohdunkaulan syövistä. Sen esiasteita
koskeva aikaisempi 2-portainen luokitus
(Glandular Dysplasia Adenocarcinoma
in situ) on WHO2014-luokituksessa korvattu
yhdellä entiteetillä, Adenocarcinoma in situlla
(AIS). Syynä tähän muutoksen oli diagnoosien
(glandular dysplasia vs. AIS) huono toistettavuus
ja se, että molempien hoito on sama,
kirurginen poisto (Taulukko 3).
Vaginan ja vulvan esiastemuutokset
HPV aiheuttaa infektioita myös vaginassa ja
vulvassa altistaen levyepiteelikarsinoomalle.
Molemmissa lokalisaatioissa on olemassa
syövän esiasteita, jotka aikaisemmin diagnosoitiin
analogisesti kohdunkaulan kanssa:
Vaginal Intraepithelial Lesion eli VaIN 1-3 ja
Vulvar Intraepithelial Lesion eli VIN 1-3. Koska
nämä taudit ovat patogeneesiltään ja morfologialtaan
samankaltaisia kohdunkaulan
muutosten kanssa, uuden WHO-luokituksen
mukaan kaikista käytetään samoja diagnooseja,
LSIL ja HSIL (Taulukko 4.). Vulvassa
tunnetaan myös HPV:stä riippumaton
PAPA
(Bethesda)
ASCUS
ASC-H
LSIL
HSIL
LIERIÖATYPIA
(epäselvä)
LIERIÖATYPIA
(epäilyävä)
KARSINOOMA
HPV
High risk+
High risk-
HPV16+/-
HPV18+/-
Muut
alatyypit
KOLPOSKOPIA
(Reid Colposcopy
Classificaon/
Swede Score)
- leesion reunat
- koko
- väri
- verisuonitus
HISTOPATOLOGIA
(WHO2003
WHO2014)
LSIL
HSIL
KLIININEN DG
PAPA, HPV
KOLPOSKOPIA
PAD
LSIL
HSIL
HSIL (CIN2)
HSIL (CIN3)
Taulukko 1: Kohdunkaulan syövän esiasteiden seulonta ja diagnostiikka
Jatkuu seuraavalla sivulla