Pariisin luokitus suosittelee seuraavia
kriteereitä korkea-asteisen uroteelikarsinooman
diagnoosille: 1. Tuma-sytoplasma
suhde on vähintään 0.7 (tuma kattaa
vähintään 70 % solun pinta-alasta),
2. Kohtalainen tai huomattava tuman
hyperkromasia, 3. Tumakalvo on huomattavan
epäsäännöllinen ja 4. Kromatiini on
tiivistä tai kokkareista. Kaikkien näiden
kriteerien pitää täyttyä vähintään viidessä
atyyppisessä uroteelisolussa (ylävirtsateiden
näytteessä 10 solussa).
Jatkuu seuraavalla sivulla
3/2017 Moodi 27
Kuva 1: Uudessa WHO-luokituksessa on uusi
entiteetti NIFTP (Non-invasive follicular thyroid
neoplasm with papillary-like nuclear features)
entisen papillaarisen karsinooman follikulaarisen
alatyypin hyvän ennusteen tuumoreille.
pyritään etsimään jo dysplasia-asteisia muutoksia,
joita ajatellen Papanicolaou Society
-luokitus ei välttämättä tuo lisäarvoa. Haima-
ja sappitiehytkasvainten näytteissä luokituksen
käyttö olisi mahdollista, mutta Suomessa
luokitusta ei ole vielä laajalti otettu käyttöön.
Haimatuumoreista otetaan ONB-näytteiden
ohella myös paksuneulabiopsioita keskuksesta
riippuen. Sappiteistä voidaan ottaa kolangioskopian
yhteydessä myös histologisia
näytteitä ”SpyGlass” (24), joiden edustavuus
on sytologin näkökulmasta usein niukka. Haiman
ja sappiteiden luokituksen käyttö sytologiassa
on Suomessa toistaiseksi rajallinen.
Pariisin virtsasytologian
luokitusjärjestelmä
Virtsan sytologiset näytteet ovat toiseksi suurin
ryhmä näytemäärältään. Virtsan solunäytteiden
perusteella lieväasteisten uroteelineoplasioiden
diagnostiikka on ollut epäluotettavaa.
Virtsasytologia on saanut oman terminologiansa,
jonka mukaan
vain korkea-asteisen
dysplasian omaavat virtsarakkosyövät
voidaan
diagnosoida virtsanäytteestä
(25, 26). Reaktiiviset
ja tulehdukselliset tilat
vaikuttavat uroteelin
morfologiaan, mutta vain
syöpätasoiset muutokset
ovat kliinisesti merkittäviä
(25, 26). Virtsarakko
terminologia tunnetaan nimeltä Pariisi-luokitus,
vuoden 2013 International Congress of
Cytology -kongressin järjestämispaikan mukaisesti.
Luokituskirja on julkaistu viime vuonna
(25), ja suomenkielinen katsaus on julkaistu
Suomen Lääkärilehdessä (26). Moni laboratorio
otti järjestelmän heti käyttöön (Taulukko 6).
Suurin osa virtsan sytologisista näytteistä
on korkea-asteisen uroteelikarsinooman suhteen
negatiivisia näytteitä. Negatiivinen näyte
ei sisällä korkean asteen uroteelikarsinoomalle
Kuva 2: Pleomorfi nen adenooma on yleisin sylkirauhastuumori.
Sytologinen kuva on tyyppillinen.
tyypillisiä tai epäilyttäviä atyyppisia soluja.
Matala-asteisia uroteliaalisia neoplasioita löydös
ei sulje pois, koska näissä muutoksissa atypia
on lieväasteista.
Merkitykseltään määrittelemätön atypia
ryhmä kuuluu jokaiseen uuteen sytologia
luokitukseen (vrt. gynekologisen Bethesdan
ASC-US ja kilpirauhasen Bethesdan AUS/
FLUS). Kliinisesti järkevä ja standardisoitu atypiaryhmä
vaatii selvät määritykset, kvantitatiiviset
kriteerit, vertailukuvapankit, riskiarvioinnin
ja jatkotoimenpidesuositukset (27,
28). Virtsan merkitykseltään määrittelemätön
atypia, AUC, vaatii solujen suurentuneen tumasytoplasma
-suhteen (vähintään 0,5) ei-pinnallisissa
ja ei-degeneroituneissa soluissa ja lisäksi
yhden seuraavista muutoksista: hyperkromasiaa,
epäsäännöllinen tumakalvo tai karkea
kokkaroitunut kromatiini.
Atyyppisissa uroteelisoluissa, jotka ovat
korkea-asteisen uroteelikarsinooman suhteen
epäilyttäviä, tuman tulee kattaa vähintään puolet
solun pinta-alasta (0,5-0,7) ja olla kohtalaisen
tai huomattavan hyperkromaattisia. Lisäksi
tumakelmun on poimuiltava huomattavasti
tai kromatiinin on oltava tiivistä tai kokkareista.
Yksikin vahvasti atyyppinen uroteelisolu voi
olla epäilyttävä.
Virtsan sytologialöydöksen
tulkinta voi kuitenkin
olla vaikeaa esimerkiksi
uusiutumakasvainten
varhaisessa diagnostiikassa
ja hoidon seurannassa.
Näissä tilanteissa
irtosoludiagnostiikkaa
voi tarkentaa esimerkiksi
virtsan fluoresenssi
in situ -hybridisaatiotutkimuksella
(FISH)
(29). Negatiivinen FISH-testituloskin voi olla
merkittävä ja auttaa kliinikkoa hoidon valinnassa,
jos atypialöydöksen ja kliinisen kuvan välillä
on ristiriitaa.
Milanon sylkirauhasten
luokitusjärjestelmä
Sylkirauhasten ONB-luokitus, ns. Milanon
luokitus, on vielä työn alla (Taulukko 7) (30).
Milanon Euroopan sytologian kokouksen aikana
vuonna 2015 aloitettiin luokituksen
suunnittelu, netissä oli laaja kysely (31), ja
tällä hetkellä viimeistellään luokituskirjan
kappaleita. Luokituskirja on ilmestymässä
tämän vuoden marraskuussa. Sylkirauhasten
tuumorisytologia tuo omat haasteensa,
monella tuumorilla on päällekkäiset sytologiset
kuvaukset, ja sytologinen diagnoosi
ilman solublokkia/histoblokkia ja immunohistokemiaa
on vaikkeaa (1, 32). Matalan ja
korkean asteen tuumorin sytologinen erottelu
on kuitenkin hyvin mahdollinen. Yleisellä
sylkirauhasen tuumorilla, pleomorfisella
adenoomalla, on tyypillinen sytologia
(Kuva 2).
Papanicolaou Societyn
keuhkosytologian luokitusjärjestelmä
Myös keuhkonäytteille on tulossa uusi luokitusjärjestelmä
(33, 34). Papanicolaou Society
on luonut ohjeistuksen hengitysteiden sytologian
katsojille, ja ohjeistuksessa on mukana
uusi luokitusjärjestelmä. Tämä järjestelmä
on muodostunut seuran jäsenten kokemuksesta,
laajasta kirjallisuuskatsauksesta sekä
asiantuntijoiden arvioista netissä. Järjestelmässä
jokainen kategoria on tarkasti määritetty
ja yhdistetty tiettyyn maligniteettiriskiin
muiden uusien elinkohtaisten luokitusjärjestelmien
tapaan.
Järjestelmässä on 6 kategoriaa. Kategoria 1.
Ei-diagnostinen näyte voi olla teknisesti pilaantunut
näyte tai ei sisällä lainkaan keuhko
tai kasvainperäistä materiaalia (klassisesti
määritetty näytetyypeittäin, esim. yskös
ja alveolaariset makrofagit). Ei-diagnostisessa
näytteessä on usein pelkkää limaa, verta tai
suun sisältöä.
Kategoria 2. Negatiivinen maligniteetin
suhteen tarkoittaa, että näytteestä ei löydy
kasvainsoluja tai soluista epäilyttävää soluatypiaa.
Tätä ryhmäluokittelua saa käyttää
vain, jos löydös sopii kliiniseen tilanteeseen
ja kuvantamislöydökseen. Mikäli kliinisesti on
tiedossa tuumori, sille pitäisi olla selitys tätä
kategoriaa käytettäessä. Muutoin näyte tulkitaan
riittämättömäksi. Hyvänlaatuisia selityksiä
tuumoreille voi olla esim. akuutti tulehdus,
granulomatoottinen tulehdus, sieni-infektio,
infarkti ja amyloidoosi.
Molekulaariset
menetelmät auttavat
diagnostiikassa
rajatapauksissa ja
soveltuvat hyvin myös
ONB-materiaaliin.