Kliinisen mikrobiologian tutkimusprosessit: Pre- ja postanalyyttisen vaiheen ulkoisen laaduntarkkailun haasteet 2/2017 Moodi 25 MARKKU KOSKELA on kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, dosentti ja sairaalamikrobiologi. Hän toimi kliinisen mikrobiologian ylilääkärinä Oulussa 24 vuotta ja jäi eläkkeelle elokuussa 2016. Laboratoriotutkimuksen laboratoriovaihetta edeltävän ja sen jälkeisen vaiheen laadun varmistaminen on haastava yhteistyöprojekti muiden terveydenhuoltoalojen kliinisten vastuuhenkilöiden kanssa. Se vaatii laboratorion vastuuhenkilöiltä perehtyneisyyttä kliinisiin tutkimus- ja hoitoprosesseihin ja kliinikoiden sitoutumista omalta osaltaan laboratoriotoiminnan hyvän laadun saavuttamiseksi. Ulkoinen laaduntarkkailu auttaa puutteiden korjaamisessa ja hyvän laatutason ylläpitämisessä. Laboratoriotutkimusprosessi jaetaan kolmeen vaiheeseen. Preanalyyttinen vaihe käsittää tutkimuksen valinnan, näytteen ottamisen, lähetteen laatimisen, näytteen ja lähetteen toimittamisen laboratorioon sekä säilyttämiseen siellä ennen näytteen tutkimista. Analyyttinen vaihe sisältää näytteen käsittelyn ja tutkimisen laboratoriossa. Postanalyyttinen vaihe sisältää tulosteen koostamisen ja kommentoinnin ja saattamisen asiakkaan tietoon sähköisesti asiakkaan tiedostoon. Prosessien toimivuus varmistetaan sisäisellä laadunohjauksella. Sen onnistumista seurataan ulkoisella laaduntarkkailulla. Kliinisen mikrobiologian tutkimusprosessien analyyttistä vaihetta varten on saatavissa varsin kattava ulkoinen laaduntarkkailu Labqualitylta ja muilta kansainvälisiltä tuottajilta. Preanalytiikan osalta Labqualitylla on ollut potilastapauskierroksia kolmen vuoden ajan, postanalytiikan osalta vähemmän. Toimintaa ollaankin laajentamassa. Laaduntarkkailu on moniammatillista yhteistyötä Suurin osa kliinisen mikrobiologian näytteistä on sellaisia, jotka kliinikot ottavat tutkimus ja hoitotoimenpiteiden yhteydessä. Laboratorio ottaa vain verinäytteitä ja potilaat itse virtsa-, uloste- ja yskösnäytteitä. Preanalyyttinen laaduntarkkailu kohdistuu siksi erityisesti laboratorion ulkopuolisiin tahoihin, joiden kanssa yhteistyö vaatii laboratoriohenkilökunnalta omakohtaista perehtymistä kliinisiin tutkimus- ja hoitoketjuihin sekä sitkeää yhteydenpitoa kliiniseen henkilökuntaan. Postanalytiikan kannalta kliinisen mik- robiologian tutkimustulos koostuu tyypillisesti monista osatutkimuksista sekä niiden kommenteista ja lausunnoista, joiden laatua on tarkkailtava yhdessä tulosten käyttäjien kanssa. Laboratorion puolelta ensisijaisia pre- ja postanalytiikan asiantuntijoita ovat laboratorioalojen erikoislääkärit ja laboratorioissa kliinisen mikrobiologian näytteitä ottavat laboratoriohoitajat. Pre- ja postanalytiikan laaduntarkkailun onnistuminen edellyttää, että kliinisen mik- robiologian näytteitä ottavat ja tuloksia käyttävät tahot ovat siinä kiinteästi mukana. Tämä tarkoittaa, että he osallistuvat laaduntarkkailukierrosten potilastapausten käsittelyyn ja saavat niistä palautteet. Tavoite on, että kukin potilastapaus käsitellään sitä koskevan klinikan edustajien kanssa. Samalla pohditaan, onko ohjeistus ja toiminta tämän tapauksen esiin ottamien puutteiden ja virheiden osalta kunnossa, vai tarvitaanko korjaavia toimenpiteitä yhteistyössä mikrobiologian laboratorion asiantuntijoiden kanssa. Laaduntarkkailuyhteistyössä tulee olla kliinikkoedustajia monilta eri aloilta, kliinikkoverkosto, jonka luominen on haaste sinänsä. Seuraavassa käsittelen pre- ja postanalytiikan eri vaiheita ja ulkoisen laaduntarkkailun potilasesimerkkien esiin tuomia tilanteita. Preanalyyttinen laaduntarkkailu Laboratoriotutkimusten ohjekirja ja sen oheisaineisto. Laboratoriolla pitää olla sähköisessä muodossa niin tarkka laboratoriotutkimusten ohjekirja, että asiakas osaa sen perusteella valita kuhunkin tarkoitukseen oikeat tutkimukset ja näytteet, ajoittaa sekä toteuttaa niiden ottaminen oikein ja vielä täyttää tarvittavat lähetetiedot. Potilasohjaukseen ja näytteenottoon on oltava tarvittavat lisäohjeet. Samaa diagnoosiepäilyä varten voi olla monia eri tutkimuksia. Niiden valintaan vaikuttaa myös infektioepidemiologinen tilanne. Potilasesimerkki 1: Kliinikko pyytää erheellisesti aikuisen ripuloivan potilaan ulostenäytteestä norovirusepidemian aikana rotavirustutkimuksen. Sen lisäksi potilaan ohjaus on laiminlyöty: potilas ottaa ulostenäytteensä vasta toivuttuaan ripulistaan, jolloin sen aiheuttajavirusta ei enää ole näytteestä osoitettavissa. Tutkimuksen pyytäjäyksikkö tarvitsee lisäohjausta ja potilasohjeistuksen korjaamista. Onko toiminnassamme laaduntarkkailuesimerkin kaltaisia puutteita tai virheitä? Klinikat käyttävät tutkimuspyyntöpaketteja kuhunkin diagnoosikokonaisuuteen. Niiden kattavuus, porrastus ja ajantasaisuus on tarkistettava määrävälein. Potilasesimerkki 2: Veritartunnalle altistuneen sairaanhoitajan verinäytteestä ei muisteta pyytää myös sellaista verinäytetutkimusta, joka selvittäisi, onko hänellä ennestään rokotussuoja hepatiitti-B virusta vastaan. Syyksi paljastui, että päivystyspoliklinikka on laatinut virallisesta ohjeesta lyhennetyn version, josta ym. tutkimus on jäänyt pois. Tällaiset laboratorion näkökulmasta ”asiakkaan salaiset lisäohjeet” pitäisi sisäisellä laadunvarmistuksella ja viimeistään ulkoisella laaduntarkkailulla pystyä karsimaan pois. Potilasesimerkki 3: Ikäihmisen painehaavasta otetusta näytteestä kasvaa bakteeriviljelyssä runsaasti ihon ja ympäristön bakteereita. Vastaavia löydöksiä on ollut aiemminkin. Laboratorio ei kommentoi löydöstä eikä selvitä näytteen laatua tarkemmin. Tämän esimerkin pohdinta keskussairaalassa paljasti, että 1) sen oman laboratorion atk-järjestelmässä on oma, vanhentunut näytteenotto-ohjeistus, jossa pinnallisen näytteen ottoalueen puhdistamisesta ennen sen ottamista ei ole mainintaa, mikä johtaa kontaminoituneiden näytteiden ottamiseen, 2) mikrobiologian laboratoriolta puuttuu bakteeriviljelytulosten tulkinnan ohjeistus, ja 3) tulosten postanalyyttistä seurantaa ei ole järjestetty. Tulosten tulkinta pitää ohjeistaa, ja tulosten laatua pitää seurata sekä korjata. PREANALYTIIKKA Jatkuu sivulla 27
MOODI | 2017 / No2
To see the actual publication please follow the link above