Page 37

Moodi No 1 | 2017

1/2017 Moodi 37 siella -lajiksi tai Enterococcus faecalis Staphylococcus pseudintermedius -lajiksi. Keskusteluissa eläinlääkäreiden ja klinikkaeläintenhoitajien kanssa tulee esiin se, että perustunnistusmenetelmiä, kuten esimerkiksi katalaasi, oksidaasi- ja indolitestiä, sekä Gram-värjäystä, ei käytetä lajitunnistuksessa, vaan tunnistus perustuu pesäkkeen ulkonäköön esim. kromogeenisella maljalla. Pahimmassa tapauksessa tunnistusta ei tehdä. Bakteerilajeista ei usein mielletä, että kaikki lajit eivät kasva samalla elatusaineella, eikä eri elatusaineiden ominaisuuksia välttämättä tunneta riittävän hyvin. Elatusainevalikoima rajoittuu klinikoilla usein veri- ja Müeller-Hinton -alustoihin sekä erinäisiin virtsanäytteille suunniteltuihin alustoihin. Virheellinen tunnistus voi johtaa muun muassa sellaisten mikrobilääkkeiden testaukseen, joille kyseinen laji on luontaisesti resistentti, epäsopivien mikrobilääkekiekkojen valintaan tai virheellisten raja-arvojen käyttöön. Lajitunnistuksen puute vaikeuttaa myös kasvuston kliinisen merkittävyyden arviointia. Herkkyysmääritysvirheet: Herkkyysmääritysten teossa yleisin kohtaamamme epäkohta lienee mikrobilääkeherkkyyksien teko sekakasvusta (kuva). Toinen yleinen ongelma on herkkyysmaljalle viljeltävän bakteeriympin väärä vahvuus. Harvalla eläinklinikalla käytetään ympin standardointiin densitometriä. Hyvin valveutuneella klinikalla saattaa kuitenkin olla käytössä standardiputki, johon bakteeriympin sameutta verrataan. Toisaalta joillakin klinikoilla siirrostetaan esim. yksi pesäke yhteen millilitraan nestettä, joka sitten kaadetaan maljalle ja annetaan kuivua. On myös vastaanottoja, joilla bakteerimassaa levitetään suoraan herkkyysmaljalle vanupuikolla. Nämä jälkimmäiset tavat johtavat paitsi estovyöhykkeiden koon pienenemiseen ja myös siihen, että menetelmä ei ole toistettava. Nämä sekä sekaherkkyyksien tulkitseminen johtavat helposti laajakirjoisten lääkeaineiden ylikäyttöön. Turhien herkkyyksien testaaminen on myös yleistä, eli testataan herkkyys sellaiselle lääkeaineelle, jolle bakteeri on luonnostaan resistentti. Tästä yleisin esimerkki on kefaleksiinin (1. sukupolven kefalosporiini) Laboratorioon lähetetty herkkyysmalja. Näytteessä kasvoi Staphylococcus pseudintermedius (metisilliinille resistentti), Proteus mirabilis, sekä Enterococcus faecalis. Maljan ulkonäkö on voinut muuttua postikuljetuksen aikana. ja sulfa-trimetopriimin testaaminen P. aeruginosa -bakteerille. Nämä ongelmat johtuvat lajintunnistuksen puutteellisuudesta sekä siitä, että bakteereiden luontaisia resistenssejä ei tunneta. Toki ”väärien” herkkyyksien testaus voi myös johtaa väärän lääkeaineen valintaan, mikäli bakteerin resistenssi ilmenee vain in vivo. Laadunvarmistus: Eläinlääkinnässä herkkyysmäärityksiä ja bakteriologista diagnostiikkaa ei usein mielletä samanlaisena testinä kuin esimerkiksi verinäyteanalyysiä. Vaikka veriarvoja tutkivia laitteita kalibroitaisiin, harvalla klinikalla on otettu huomioon tarve ”kalibroida” bakteriologisia menetelmiään. Eläinlääkäreiden ja klinikkaeläinhoitajien kanssa käytyjen keskusteluiden yhteydessä sanat ”standardi” ja ”kontrollikanta” ovat usein vieraita, eikä tutkimusten suorittamiseen useinkaan ole selvää kirjallista ohjeistusta. Puutteita esiintyy myös laboratoriotöiden jäljitettävyydessä, eli ei välttämättä tiedetä, mitä löydöksestä on tutkittu tai kuka sen tutki. Lisäksi näytteiden merkitsemisessä esiintyvät epäkohdat ovat joskus ongelma. Näyteputken kyljessä oleva ”Muppe” ei ole riittävän tarkka tunnistamaan näytettä potilaskohtaisesti. Muita haasteita Bioturvallisuus: Suurin osa seura- ja harrastuseläinten tavanomaisista taudinaiheuttajista kuuluvat bioturvatasoon kaksi, eli BSL 2 (biosafety level 2). Tämä tarkoittaa käytännössä, että aerosoleja muodostavat toimenpiteet tulisi suorittaa laminaari- tai vetokaapissa. Nämä ovat usein melko hintavia, eikä niitä läheskään kaikilla eläinklinikoilla ole. Löydösten tulkinta: Varmasti haastavimpia osioita eläinlääketieteellisen kliinisen mikrobiologian saralla on löydösten tulkinta. Löydöksen merkitsevyyden arviointi vaatii laajaa tietoa alueen normaalimikrobistosta ja yleisimmistä taudinaiheuttajista. Aiemmin mainittu puutteellinen lajidiagnostiikka heikentää kykyä arvioida kasvun merkitsevyyttä entisestään. Erityisiä ongelmakohtia ovat vapaasti lasketut virtsanäytteet, jossa vähäinenkin kasvu saatetaan arvioida merkitseväksi. Toinen on aiheuttajapatogeenin tunnistaminen sekakasvun joukosta, mikä on vaikeaa - ellei mahdotonta - kokeneellekin laboratorioeläinlääkärille. Resistenssin seuranta ja ilmoittaminen: Pidemmän ajan resistenssin seuranta ja raportointi olisi tärkeää, jotta bakteerilajien herkkyyksistä ja etenkin niiden muutoksista saataisiin tietoa. Klinikoilla tehtävistä herkkyysmäärityksistä ei kuitenkaan pääsääntöisesti saada tilastotietoa, jolloin resistenssin lisääntymisen havaitseminen saattaa viivästyä. Lisäksi eläintautilain nojalla annetussa asetuksessa (1010/2013) määrätään, että kaikki MRSA- ja oireita aiheuttaneet ESBL-kannat tulee lähettää Eviraan. Sama koskee toki myös salmonella-löydöksiä, sekä kaikkia vaarallisia eläintauteja. Mikäli lajintunnistus tai herkkyysmääritysmenetelmät ovat puutteelliset, näitä ei välttämättä tunnisteta, eikä ilmoitusta voida tehdä tai kantaa lähettää. Valoa tunnelin päässä Joskin ongelmia vielä esiintyy kliinisen eläinlääketieteellisen bakteriologian saralla, viime aikojen kehitys on ollut lupaavaa. Eläinlääkäreiden tietoisuus resistenssiongelmasta on kokemuksemme mukaan selvästi kasvanut, ja saammekin lähes päivittäin hoitokonsultaatiopyyntöjä praktikkoeläinlääkäreiltä. Lisäksi monet eläinklinikat ovat havahtuneet luotettavan bakteriologisen diagnostiikan ja herkkyysmääritysdiagnostiikan tärkeyteen ja lähettävät entistä herkemmin näytteet ulkopuoliseen eläinlääketieteelliseen laboratorioon tutkittaviksi.  LÄHTEET JA LISÄTIETOA Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Disk and Dilution Susceptibility Tests for Bacteria Isolated From Animals: Approved Standard: 4th edition VET01-A4. Wayne, PA, USA, 2013. Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). Performance Standards for Antimicrobial Disk and Dilution Susceptibility Tests for Bacteria Isolated From Animals: Second Informational Supplement VET01-S2. Wayne, PA, USA, 2013. Elintarviketurvallisuusvirasto Evira. Mikrobilääkeherkkyyden testaaminen. Kotivisu Internetissä: https://www.evira.fi /tietoa evirasta/esittely/toiminta/laboratoriotoiminta/vertailulaboratoriotoiminta/ ohjeita-laboratorioille/mikrobilaakeherkkyyden testaaminen/ Haettu 13.12.2016. Eläintautilaki (441/2013) Grönthal T. Mitä praktikon tulee tietää herkkyysmäärityksistä? Suomen Eläinlääkärilehti. 2013, 119: 362-365. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Kliinisen mikrobiologian laboratorioiden toimilupamenettely. Kotisivu Internetissä: https:// www.thl.fi /fi /web/infektiotaudit/laboratoriotoiminta/ kliinisen-mikrobiologian-laboratorioiden-toimilupamenettely Haettu 13.12.2016. Maa- ja metsätalousministeriön asetus eläintautien ilmoittamisesta ja mikrobikantojen toimittamisesta (1010/2013). Maa- ja metsätalousministeriön asetus vastustettavista eläintaudeista ja niiden luokittelusta (843/2013). Tartuntatautilaki (583/1986 muutoksineen)


Moodi No 1 | 2017
To see the actual publication please follow the link above