Page 14

Moodi No 3-4 | 2016

Nestetasapainon tutkimukset TUUKKA HELIN LL, erikoistuva lääkäri, kl. kemia NESTETASAPAINON ARVIOINTI ON KESKEISTÄ POTILAAN KOKONAISTILANTEEN ARVIOSSA, SILLÄ SEN HÄIRIÖT OVAT TAVALLISIA JA SAATTAVAT OLLA HENKEÄ UHKAAVIA. NESTETASAPAINON ARVIOINNISSA HYÖDYNNETÄÄN HELPOSTI MITATTAVIA SUUREITA, KUTEN NATRIUM- JA KALIUMPITOISUUTTA. TULOSTEN TULKINTA EI KUITENKAAN AINA OLE YKSINKERTAISTA EIKÄ ELEKTROLYYTTITASAPAINO VÄLTTÄMÄTTÄ KUVASTA RIITTÄVÄSSÄ MÄÄRIN POTILAAN NESTETASAPAINOA. KLIINISEN STATUKSEN JA PÄÄTÖKSEN- TEON MERKITYS KOROSTUU NESTETASAPAINON HÄIRIÖIDEN ARVIOINNISSA JA HOIDOSSA. Johdanto IHMISEN kehosta on vettä noin 60 % mie-hillä ja 55 % naisilla. Vesi toimii liuottime-na suoloille, joiden merkitys elimistön toi-minnassa on keskeinen. Elimistön neste-tilat jaetaan yleisesti kahteen: intrasellul-laarineste ja ekstrasellulaarineste eli solu-jen sisäinen ja ulkoinen neste. Ekstrasel-lullaarineste jaetaan vielä solujen väleissä sijaitsevaan interstitiaalinesteeseen, epi-teelien rajoittamissa tiloissa olevaan trans-selluullaarinesteeseen (mm. pleura- ja pe-rikardiumneste) sekä plasmaan. Suurin osa elimistön nesteestä sijaitsee intrasellullaa-ritilassa. Intrasellullaarinesteessä valtaio-ni on kalium, kun ekstrasellullaarinestees-sä se on natrium (Taulukko 1). Elämän kan-nalta keskeiset entsyymireaktiot tapah-tuvat pääasiassa intrasellullaaritilassa ja näin ollen intrasellullaarinesteen koostu-muksen ylläpito on elintärkeää. Ekstrasel-lullaarinesteet toimivat kuljettajina ja pus-kureina intrasellullaarinesteen ja ympäris-tön välillä. Osmoosissa vesi siirtyy passii-visesti puoliläpäisevän kalvon (kuten solu-kalvon) läpi, pyrkien tasaamaan nestetilo-jen pitoisuuseroista johtuvan osmoottisen paineen. Osmoottista painetta mitataan os-molalisuutena (mosm/kg liuotinta). Niinpä elektrolyyttien varausten ja nesteiden os-molaliteettien tulee olla yhtenevät intra- ja ekstrasellullaarinesteiden välillä tasapaino-tilanteessa (1). ARKIKIELESSÄ nestetasapainotutkimuksilla ymmärretään yleisesti plasman keskeisim-pien ionien, natriumin ja kaliumin, sekä munuaisen toimintaa kuvaavaan kreatinii-nin mittausta. Tätä ”NTP-mittausta” hyö-dynnetään laajasti potilaan nestetilan arvi-oinnissa. On huomattavaa, että ionien mit-taus kertoo kuitenkin ainoastaan plasman ionien konsentraatiosta. Intrasellullaari-nesteen tilannetta voidaan siis arvioida vain epäsuorasti sen plasman ionikoostu-mukseen aiheuttamisten muutosten kaut-ta. Toiseksi, konsentraatiomittaus johtaa siihen, että todellinen nestetasapainon ti-lanne ei välttämättä tule mittauksessa esil-le, mikäli hypo- tai hypervolemiassa mene-tetään tai saadaan ioneja samassa suhtees-sa kuin vettä. Niinpä esimerkiksi sydämen vajaatoiminnassa nämä nestetasapainon laboratoriotutkimukset ovatkin vain rajal-lisesti käyttökelpoisia hypervolemian ar-vioinnissa. Potilaan kokonaisnestemäärää voidaan mitata radioaktiivisen ionin diluu-tioon perustuvilla mittauksilla. Menetel-mät ovat kuitenkin hitaita ja kalliita, eivät-kä sovellu rutiininomaiseen käyttöön. Klii-ninen status onkin edelleen tärkein keino arvioida potilaan nestetasapainoa – hyper- tai hypovolemian tunnistuksessa se on kes-keistä. Toistaiseksi ei ole olemassa mitään yksittäistä, rutiinitoimintaan soveltuvaa la-boratoriotutkimusta kokonaisnestetasapai-non arviointiin. Tulokset tulee aina yhdis-tää potilaan kliiniseen tilanteeseen (2-3). KREATINIINIA käytetään munuaisten toi-minnan mittarina. Kreatiniinia syntyy li-hasperäisen kreatiinin hajoamistuotteena. Sitä eritetään munuaisten kautta virtsaan ja plasman kreatiniinipitoisuuden nousu on-kin hyvä munuaisten vajaatoiminnan mit-tari. Kreatiniinimittausta on käsitelty laa-jemmin toisaalla tässä numerossa. Natrium NATRIUM on ekstrasellullaarinesteen run-sain kationi. Sen pitoisuus plasmassa on noin 140 mmol/l (HUSLAB viitealue 137- 145 mmol/l). Natriumin rooli nestetasapai-non ylläpidossa on keskeinen. Natrium on merkittävin plasman osmolaliteettia yllä-pitävä ioni, joka sitoo massavaikutuksel-laan vettä plasmaan. Suurissa nestetasa-painon muutoksissa (hypo- tai hypervole-mia), myös natriumin absoluuttinen mää-rän tulee muuttua, jotta vältytään henkeä uhkaavilta komplikaatioilta. Hyponatre-miassa natriumin pitoisuus on alentunut, vaikeassa hyponatremiassa pitoisuus on alle 120 mmol/l ja siihen liittyy neurologi-sia oireita. Hyponatremia johtuu vain har-voin natriumin liian vähäisestä saannista. Hyponatremiaa esiintyy 1) hypovoleemi-sena, jolloin menetetään natriumpitois-ta nestettä esim. ripulin ja oksentelun yh-teydessä ruoansulatuskanavan kautta, 2) euvoleemisena, jolloin natriumin takaisi-nimeytyminen on häiriintynyt (SIADH-oi-reyhtymä) ja 3) hypervoleemisena, jolloin natriumin saanti on suhteessa pienem-pää kuin veden kertyminen esimerkiksi sydämen, munuaisten tai maksan vajaa-toiminnan tai liiallisen nesteytyksen yh-teydessä. Hypernatremiaa tavataan usein hypovoleemisena dehydraation yhteydes-sä, kun vettä erittyy enemmän kuin nat-riumia lisääntyneen hikoilun, oksentelun, ripuloinnin tai lisääntyneen virtsanerityk-sen yhteydessä. Hypernatremiaa tavataan myös eu- ja hypervoleemisena hyperaldos-teronismin ja liikanesteytyksen yhteydes-sä (1-2,4-5). AJANKOHTA I S TA 14 Moodi 1/2013 TEEMA: K L I I N I N E N K E M I A 102 Moodi 3-4/2016


Moodi No 3-4 | 2016
To see the actual publication please follow the link above