GFRe-yhtälöt naiset (50v ja 80v) 60 80 100 120 140 160 180 200 220 Kuva 1a. Pt-GFRe (ml/min/1.73 m2) Pt-GFRe (ml/min/1.73 m2) Kuva 1. Glomerulussuodosnopeuden (GFR) arvioinnin havaintoesimerkit kahdella plasman kreatiniinipitoisuuteen perustuvalla laskentayhtälöllä (CKD-EPI ja MDRD) henkilön iästä (50 tai 80 vuotta) riippuen, (a) naisilla ja (b) miehillä. MDRD-yhtälöllä ei tulosteta lukuarvoja GFR-tasolla yli 60 ml/ min/1,73 m2 epätarkkuuden takia. Plasman kreatiniinipitoisuuden 5 μmol/l suuruinen poikkeama vaikuttaa GFR-estimaatin tulokseen pitoisuusta-sosta Bland-Altman-kuvaaja kahden kreatiniinimenetelmän vertailusta ko 1). CKD-EPI-yhtälö perustuu MDRD-yh-tälöä suurempaan aineistoon (n = 8254), jossa oli sekä munuaistautia sairastavia et-tä terveitä henkilöitä. CKD-EPI-yhtälö si-sältää korjausfunktion (spline), joka korjaa GFRe-arvoon tulevaa virhettä tuloksen ylit-täessä 60 ml/min/1,73 m2. Tätä yhtälöä käy-tettäessä voidaankin MDRD-yhtälöstä poi-keten raportoida kaikki, myös kyseistä ra-jaa suuremmat tulokset (Kuva 1). CKD-EPI-yhtälön epidemiologinen pa-remmuus MDRD-yhtälöön nähden on to-distettu lukuisissa eri tutkimuksissa, par-haiten Matsushitan ym. meta-analyysis-sa, johon sisältyi 1,1 miljoonaa potilasta 40 maasta (7). Yhtälöitä verrattaessa poti-lastulokset jaettiin GFRe-tuloksen perus-teella KDIGO:n suosituksen (8) mukaisesti kuuteen luokkaan: ≥90, 60-89, 45-59, 30- 44, 15-29 ja alle 15 ml/min/1,73 m2. Näis-tä ensimmäinen vastaa nuorten aikuisten viiteväliä ja viimeinen merkitsee munuais-ten loppuvaiheen vajaatoimintaa. Käytän-nössä hankalinta on ollut keskivaikean va-jaatoiminnan eli GFR-luokan 45-59 ml/ min/1,73 m2 toteaminen, koska siihen osuu suuri joukko väestöstä, ja erityisesti heihin tulisi kohdistaa hoitotoimenpiteitä väestö-tason ennusteiden parantamiseksi. CKD-EPI- ja MDRD-laskennoissa potilaiden luo-kittelu eri kategorioihin erosi melko paljon toisistaan, koska pienikin GFR-arvon muu-tos aiheuttaa suurehkon ryhmän siirtymi-sen vajaatoiminnan luokasta toiseen. Klii-ninen seuranta osoitti CKD-EPI-yhtälön luokittelevan potilaiden munuaistaudit oi-keammin. Vastaavasti MDRD-laskentayhtä-lön todettiin ylidiagnosoivan munuaisten vajaatoimintaa erityisesti luokissa, joissa GFRe on 30-44 tai 45-59 ml/min/1,73 m2, eli näihin luokkiin osui liian suuri määrä poti-laita (7, 9). Plasman kreatiniinimäärityksen ana-lyyttinen tarkkuus on menetelmävertai-lumme perusteella hyvällä tasolla (Ku-va 2). Noin ± 4% poikkeama ja noin 1% ha-jonta pitoisuudessa aiheuttavat noin 2-5 ml/min/1,73 m2 suuruisen virheen poti-laan GFR-estimaatissa. Laskentakaava toi-mii kuitenkin potilaiden munuaisvaurion toteamisessa paremmin kuin pelkkä krea-tiniinin plasmapitoisuuden arviointi (Ku-va 1). Käytännössä kahdella mainitulla GFR:n kreatiniinin perustuvalla laskentayhtälöllä saadaan noin 2-5 ml/min/1,73 m2 tarkkuu-della sama GFR-estimaatti 50-vuotiaille ja likimain sama tulos 80-vuotiaille potilaille (Kuva 1). Epätarkkuus on siten samaa suu-ruusluokkaa kuin itse määritysten koko-naismittausepävarmuus. Tärkeämpää on, että CKD-EPI-yhtälöllä vain noin 84% po-tilaista saa GFR-estimaatin, joka poikkeaa enintään 30% potilaan todellisesta GFR-ar-vosta – osalla potilaista siis tätä enemmän (6). HUS:ssa on raportoitu CKD-EPI-yhtälöl-lä automaattisesti laskettu GFR-estimaatti jokaiseen aikuisen plasman kreatiniinitu-lokseen liittyen tammikuusta 2015 alkaen. Kreatiniinin biologia aiheuttaa epätark-kuuksia kaikkien siihen perustuvien GFRe-las-kentayhtälöiden käyttöön. Poikkeuksellisen runsas- tai vähälihaksisilla henkilöillä plas- riippuen 2-5 ml/min/1,73 m2. Kuva 2. Plasman kreatiniinimääritysten mittausepävarmuus HUSLAB:ssa suoritetun menetelmä-vertailun perusteella. Bland-Altman-kuvaajan erotukset = poikkeamat (%) laskettiin vertaamalla kahden eri valmistajan (Roche Modular ja Abbott Architect) automatisoiduilla määritysmenetel-millä saatujen plasman kreatiniinipitoisuuksien erotusta menetelmän 1 (Roche) pitoisuuksiin. Menetelmän 2 (Abbott) hajonta oli noin 1%, mikä sisälsi sarjansisäisen, sarjojen välisen ja laitteiden välisen variaation. GFRe-yhtälöt miehet (50v ja 80v) Plasman kreatiinipitoisuus (μmol/l) Kuva 1b. Plasman kreatiinipitoisuus (μmol/l) Menetelmien 1 ja 2 tulosten erotus menetelmään 1 verrattuna Plasman kreatiniinipitoisuus (μmol/l), menetelmä 1 Keskimääräinen erotus (%) = -3,7% (95% luottamusväli -0,2% …-7,1%) Kuva 2. CKD-EPI 50v MDRD 50v CKD-EPI 80v MDRD 80v CKD-EPI 50v MDRD 50v CKD-EPI 80v MDRD 80v 4 % 2 % 0 % -2 % -4 % -6 % -8 % -10 % -12 % n = 48 0 200 400 600 800 1000 Mean 95% 129 90 60 30 0 129 90 60 30 0 60 80 100 120 140 160 180 200 220 3-41//22001163 M Mooooddi i 9 191
Moodi No 3-4 | 2016
To see the actual publication please follow the link above